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贾汪区2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案

文章来源: 作者: 发布时间:2015年03月27日 点击数: [添加收藏]

各定点医疗机构:

根据《江苏省新型农村合作医疗条例》及《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫[2014]123号)等有关文件精神,为进一步健全和完善我区新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,确保完成国家和省、市下达的新农合目标任务,报请市卫生局同意制定本方案。

一、参合对象与参合办法

1、农村居民(含在外就读的农村中小学生)以户为单位参加新农合。

2、主城区未参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的其他城镇居民可以参加新农合。

3、因就学、退役、婚嫁等原因迁入本地居住的农村居民可以参加当年的新农合。

4、在2015年3月1日以后出生的新生儿(其父母至少有一人已经参加新农合),出生当年30天内经申请自动获得参合资格。

5、外来务工人员可在务工地参加新农合。

6、留在本地生活的外出务工人员子女(其父母已在务工地参合或参保),可随祖父母等近亲属参加新农合。

7、停止参加其他基本医疗保险的农村居民,凭其他基本医疗保险经办机构出具的证明,可以参加当年新农合。

8、已参加新农合的人员,需要参加其他基本医疗保险的,其本人应于下一年度退出新农合。

二、资金筹集、管理

(一)筹资标准

1、2015年度新农合筹资标准调整为460元,其中个人缴费100元,各级财政补助标准合计360元。

2、当年因就学、退役和婚嫁等原因户口迁入本地和停止参加其他基本医疗保险的农村居民,在2015年2月底前参合的,个人缴费标准为100元;在2015年3月1日以后参加当年新农合的,个人缴费标准为460元。

3、2015年3月1日以后出生的新生儿,其父母至少有一人已经参加新农合的,出生当年不需要缴纳参合费用。

(二)资金使用

1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院补偿,以及为参合人员缴纳新农合大病保险参保费用。新农合大病保险年人均参保费用不低于20元;提取的新农合风险基金不超过年度筹资总额的10%;年度可补偿经费中,门诊补偿支出要控制在20%左右(其中用于村级补偿的不低于50%),用于住院补偿的资金控制在80%左右;年度基金结余要控制在10%以内,累计基金结余不得超过年度筹资总额的20%。

2、新农合、大病保险、医疗救助经办机构在每月5日前向区财政部门、大病保险市级经办机构上报经费支出报表,区财政部门、大病保险市级经办机构在每月15日前完成经费的拨付工作。

三、起付线与封顶线

(一)起付线

门诊补偿不设起付线;市级定点医疗机构次均住院费用超过10000元的住院补偿起付线调整为1200元,其它市级定点医疗机构住院补偿起付线调整为1000元,区级定点医疗机构住院补偿起付线调整为800元,镇级定点医疗机构住院补偿起付线调整为500元,市外转诊(含异地居住、市外务工人员)住院补偿起付线调整为1500元。

(二)封顶线

1、参合家庭年度门诊补偿封顶线为家庭年度筹资总额的2倍。

2、门诊特殊病种

①器官移植(抗排异治疗)、终末期肾病(血液滤过、透析、腹膜透析)全年补偿封顶线为60000元。

②恶性肿瘤门诊放化疗参照住院病人标准执行。

③巩固期精神病人(不含重性精神病人),全年门诊补偿封顶线为5000元。

3、门诊重大疾病

①耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性髓细胞白血病等门诊重大疾病封顶线执行省核定标准。

②重性精神病人年度封顶线为6000元。

4、个人年度住院费用补偿封顶线为18万元。

四、补偿标准

(一)门诊补偿

1、普通门诊:

(1)参合人员在镇、村定点医疗机构就诊发生的门诊可补偿费用补偿标准为45%,门诊可补偿费用(含一般诊疗费)单次最高补偿标准为:村卫生室12元;镇卫生院(社区卫生服务中心)22.5元。镇、村二级定点医疗机构对超出门诊补偿的医药费用,由就诊单位再按5%补偿给患者,不列入合作医疗基金核算。

(2)区人民医院对辖区内参合农民门诊可补偿费用补偿按45%标准,最高补偿22.5元。对超出门诊补偿的医药费用,再按5%补偿给患者,不列入合作医疗基金核算。对老矿办事处辖区以外的参合人员,门诊就诊按可补偿费用的5%补偿,不列入合作医疗基金核算,全部由医院支付。

2、门诊特殊病种:器官移植(抗排异治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、终末期肾病(血液滤过、透析、腹膜透析)、巩固期精神病人在二级以上定点医疗机构门诊治疗,发生的可补偿医药费用按70%比例补偿。

3、门诊重大疾病:重性精神病人、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性髓细胞白血病病人在二级以上定点医疗机构门诊治疗,发生的可补偿医药费用在限额标准以内部分按70%比例补偿,超过限额收费标准部分由定点医疗机构承担。

4、农村医疗救助对象门诊救助标准

①农村特困人员。门诊医疗费用实行零起点救助,享受新农合补偿、大病保险报销后,剩余医药费用按照100%救助,门诊医疗费用年度救助上限按照当地医疗救助政策执行。

②农村低保对象、重点优抚对象(不含1—6级残疾军人)、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合救助条件的参核退役人员、符合徐政办发〔2011〕74号文件的慈善救助对象。门诊费用在新农合补偿、大病保险报销后,政策范围内个人实际负担的可补偿费用按不低于70%救助,年度封顶线不低于基本医疗保险封顶线的50%。

(二)住院补偿

1、镇级定点医疗机构

①参合人员在镇级定点医疗机构住院治疗,住院费用可补偿部分减去500元起付线后,按85%比例补偿,不实行保底补偿。

②纳入镇级分级诊疗和按病种限额收费定额补偿管理的病人,实行临床路径管理和限额收费、定额补偿,住院费用在限额收费标准以内部分按照80%比例补偿,超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

2、区级定点医疗机构

①参合人员(含纳入镇级分级诊疗管理的病人)在区级定点医疗机构住院治疗,住院费用可补偿部分减去800元起付线后,按65%比例补偿,保底补偿标准为55%。

②纳入区级分级诊疗管理和按病种限额收费、定额补偿管理的病人,实行临床路径管理和限额收费、定额补偿,住院费用在限额收费标准以内部分按照60%比例补偿,超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

③纳入镇级分级诊疗管理的病人在区级定点医疗机构发生的补偿费用的20%由收治的区级定点医疗机构承担。

3、市级定点医疗机构

①参合人员转诊到市级定点医疗机构住院治疗,住院费用可补偿部分减去起付线后,实行分段累进补偿。其中,10000元以下(含10000元)部分按照45%比例补偿;10000元以上至50000元(含50000元)部分按照55%比例补偿;50000元以上部分按65%比例补偿,保底补偿标准为40%。

②纳入按病种限额收费、定额补偿管理的病种,实行临床路径管理和限额收费、定额补偿,住院费用在限额收费标准以内部分按照45%比例补偿,超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

③纳入区、镇分级诊疗管理的病种到市级以上医院住院治疗发生的医药费用不予补偿。

4、市外医院

①参合人员转诊到省级以上医院(含市外)住院治疗,住院费用可补偿部分减去1500元起付线后,实行分段累进补偿,补偿标准同市级定点医疗机构,不实行保底补偿。

②参合人员在市外务工地(或长期异地居住)镇级以上医院住院治疗,住院费用可补偿部分减去1500元起付线后,实行分段累进补偿,补偿标准同市级定点医疗机构,不实行保底补偿。

5、纳入农村重大疾病医疗保障范围的病人,在省、市、区三级定点医疗机构住院治疗,实行限额收费、定额补偿,执行省制定的限额收费、定额补偿标准,实际发生的住院费用超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

6、未纳入农村重大疾病范畴的其他精神病人在市、区定点医疗机构住院治疗,住院费用可补偿部分减去相应的起付线费用后,按照70%比例补偿。

7、参合病人未办理转诊手续(入院已经超过15天或已经出院)自行到市级以上医院、市外其他医院住院治疗的,按照非正常转诊处理,住院费用可补偿部分减去起付线后,按照30%比例补偿。

8、参合人员因婚嫁、随子女异地居住、探亲、务工等原因,在本市其他统筹地区县、镇定点医疗机构住院治疗的,按相应标准给予补偿。

9、农村医疗救助对象

①农村特困人员。住院医疗费用实行零起点救助,政策范围内享受新农合补偿、大病保险报销后,剩余医药费用按照100%救助,年度封顶线不低于基本医疗保险封顶线的50%。

②农村低保对象、重点优抚对象(不含1—6级残疾军人)、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合救助条件的参核退役人员、符合徐政办发〔2011〕74号文件的慈善救助对象。住院医疗费用在新农合补偿、大病保险报销后,政策范围内个人实际负担的可补偿费用按不低于70%救助,年度封顶线不低于基本医疗保险封顶线的50%。

③符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病等农村重大疾病患者,实行限额收费、定额补偿,限额收费标准以内费用按照20%救助。

(三)中医药、医用耗材费用补偿

1、参合病人在镇、村定点医疗机构门诊就诊,所用中草药、中药饮片(已颁布国家标准)的补偿比例较其他药品提高10个百分点。

2、参合住院病人在镇以上医疗机构住院治疗,所用中草药、中药饮片(已颁布国家标准)纳入可补偿住院费用。

3、甲类医用耗材按照100%比例进入可补偿费用,乙类医用耗材单项价格在20000元以下(不含20000元)的按50%比例进入可补偿费用,乙类医用耗材单项价格20000元以上(含20000元)的费用自理。

(四)新农合大病保险

参合病人年度自付合规费用10000元-50000元部分按照50%比例报销,50000元以上部分按照不低于60%比例补偿。

(五)不享受新农合补偿的情况

1、在市内非定点医疗机构发生的医药费用;

2、药品、诊疗项目未列入新农合《用药目录》、《诊疗项目目录》的,但实行按病种限额收费、定额补偿的除外;

3、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的医药费用;

4、应当由第三者负担的医药费用;

5、应当由公共卫生负担的费用;

6、境外就医的发生的费用;

7、因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用;

8、因美容、整形等非基本医疗需要发生的医药费用;

9、国家和省规定不予补偿的其他情形。

五、转诊管理

(一)认真落实逐级转诊制度

区内镇、村两级定点医疗机构原则上不得越级转诊病人,村卫生室转诊病人首选所在地乡镇卫生院,乡镇卫生院转诊病人首选当地县级定点医疗机构。区、镇二级定点医疗机构要建立双向转诊关系,签订双向转诊协议,并做好转诊登记工作。

(二)实施县外转诊备案制度

区级定点医疗机构收治的参合病人需要转诊到上级医院住院治疗的,首选市级定点医疗机构,原则上不得越级向省级以上医院转诊。对于需要转诊到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗者,由转出医院(县以上)出具《转诊意见书》,并到县经办机构办理备案手续(经县级经办机构授权也可直接在县级定点医院办理转诊手续),备案后的《转诊意见书》有效期为15天。

(三)规范市级定点医院住院病人转诊管理

1、参合病人需要转诊到市级或市外定点医院住院治疗的,由区级(或市级)定点医疗机构出具《转诊意见书》,在区经办机构办理备案手续后生效,在县级经办机构备案后的《转诊意见书》有效期为15天。

2、急危重症病人未能提前办理转诊手续,直接到市级定点医院或市外定点医院抢救治疗的,应于入院后15天内回区办理转诊手续。接诊的医务人员要主动提供转诊建议,规范填写《转诊意见书》,有关科室、人员可通过电话、传真、网络等多种途径,为急危重症患者代办转诊手续。入院超过15天或已经出院的按照非正常转诊处理。

3、参合病人转诊到市级以上定点医疗机构住院治疗后,确诊为农村重大疾病,且符合农村重大疾病救治标准的,由救治医院为病人直接建立农村重大疾病(或门诊大病)档案,报县经办机构审批后,自动转为农村重大疾病(或门诊大病),纳入农村重大疾病管理,病人不需要回县重新办理重大疾病转诊手续,相关协议由定点医疗机构与病人签订,次月送县经办机构审批。

4、农村重大疾病患者转诊到市级以上定点医疗机构住院治疗后,经诊断不符合农村重大疾病救治标准的,市级定点医疗机构要及时通报县经办机构,由县经办机构及时撤销重大疾病审批,转为正常转诊病人,病人出院时按正常转诊给予补偿,定点医疗机构、经办机构要向病人及其亲属做好相关政策解释工作。

5、纳入分级诊疗管理的病人自行到市级定点医院就诊的,接诊医生要履行告知义务,向患者说明相关政策,并与患者签订《知情同意书》,确保分级诊疗工作顺利实施。

六、补偿结报

(一)门诊补偿结报

1、参合人员在本统筹地区镇、村定点医疗机构门诊就诊发生的医药费用,凭病人(或绑定人员)身份证、合作医疗证在收费窗口办理门诊补偿手续,在读取病人(或绑定人员)身份证信息、核实其参合身份后,实行减免收费。

2、门特病人、门诊重大疾病患者在县级以上定点医疗机构门诊就诊发生的相关医药费用,凭病人(或绑定人员)身份证、合作医疗证,在新农合结报窗口办理补偿手续,在读取病人(或绑定人员)身份证信息、核实其参合身份后,实行减免收费。

(二)住院补偿结报

1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗,出院时凭病人(或绑定人员)身份证、合作医疗证现场办理住院补偿手续,在读取病人(或绑定人员)身份证信息、核实其参合身份后,现场结报补偿费用,病人或其亲属应在补偿单据上签字(或按指印),县级以上定点医疗机构应将病人(或绑定人员)身份证复印件留存备查。其中,外伤中毒病人还应提供外伤、中毒“稽查证明”(由镇级经办机构或商业保险机构提供)。

2、市外转诊、市外务工、异地居住(长期在统筹地区以外)、县外非正常转诊的住院病人,出院后凭病人(或绑定人员)的身份证、合作医疗证、病历首页(复印件)、住院费用清单、发票,在县级经办机构办理住院费用补偿审批手续。其中,市外转诊病人需要提供转诊证明;市外务工人员需要提供有效的务工证明(或在年初参合时提供务工地相关信息);长期在异地居住(市外)的需提供有效的异地居住证明(或在年初参合时提供长期异地居住的相关信息);外伤、中毒病人还需要提供外伤中毒稽查证明(由商业保险机构提供)。

3、参合人员因婚嫁(含随子女异地居住、探亲)等原因,在本市其他统筹地区县、镇定点医疗机构住院治疗,出院后凭病人(或绑定人员)的身份证、合作医疗证、病历首页(复印件)、住院费用清单、发票,到参合地县级经办机构办理住院费用补偿审批手续,各地要积极探索研究,逐步实现现场即时结报。

4、参合人员跨年度住院的,必须连续参合方可享受全额住院补偿和医疗救助(指救助对象),住院补偿计入出院年度,否则仅补偿参合年度发生的医药费用。

5、新农合、大病保险、医疗救助和委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务,与新农合补偿实行“一站式”服务,相关经办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核,并通知定点医疗机构,病人在办理出院手续时,现场结报补偿费用,补偿费用由定点医疗机构先行垫付。

(三)外伤、中毒稽查审核

1、对在市、区定点医疗机构住院治疗的外伤、中毒病人,经办相关业务的商业保险机构应在病人出院前完成现场稽查工作,对在市外就诊的病例,现场稽查工作应在受理后2个月内完成,并做好资格审查及补偿结报工作。

2、对在镇级定点医疗机构住院治疗的外伤、中毒病人,现场稽查工作由镇级定点医疗机构新农合办公室负责,并在病人出院前完成稽查工作,以保证符合补偿规定的住院病人得到及时结报。条件成熟时,现场稽查工作交由商业保险机构承担。

七、定点医疗机构管理

(一)健全新农合监管体制。各镇新农合管理办公室、定点医疗机构要进一步明确稽查人员、新农合大病保险承办机构新农合稽查员职责分工,加大对违法行为的查处力度。新农合经办机构稽查人员、大病保险承办机构新农合稽查员要加强协作,相互配合,不断提高新农合监督水平。

(二)深化综合付费方式改革。各定点医疗机构要严格执行门诊、住院总额预算管理、按病种限额收费定额补偿、按病种实施分级诊疗等混合支付方式改革。区新农合管理办公室将依据新农合定点医疗机构信用等级评审结果、新农合分级诊疗管理制度执行情况、“五合理制度”执行情况与总额预算标准制定、基金拨付挂钩,实行奖优罚劣,以进一步增强各级定点医疗机构的责任意识和风险意识。

(三)强化定点医疗机构内部监管。各级定点医疗机构要把新农合管理和服务工作摆在重要位置,并明确1名领导具体分管新农合工作。同时,要进一步加强新农合办公室建设,健全和完善各项管理制度,认真贯彻转诊管理和“四公示、五合理”、以及临床路径管理等制度,把各项管理制度落实情况、医药费用控制相关指标纳入临床科室和医务人员的目标管理考核内容,与个人的收入分配挂钩,努力控制医药费用不合理增长。

(四)落实薄弱环节监管措施。要针对定点医疗机构管理存在的薄弱环节,落实各项监管措施。在村卫生室监管方面,要重点加强新农合补偿政策宣传与落实情况、补偿公示情况的监管,保证参合群众在村卫生室就诊时能够享受到新农合保障;在镇级定点医疗机构监管方面,要重点加强“门诊转住院”、“挂床住院”、“分解住院”、“滥用药”等违规行为的查处,规范住院病人收治;在市、区级定点医疗机构监管方面,要重点加强“五合理”制度、转诊管理制度落实情况的监管;在市外就诊病人、外伤中毒病人管理方面,由承办新农合大病保险、外伤中毒业务的商业保险机构开展日常监管,堵塞监管漏洞。

八、其他要求

着力抓好舆论引导。坚持正确的舆论导向,做好新农合政策的宣传解读工作,要通过发放《致参合群众一封信》等多种形式,将今年调整的新农合相关政策宣传到每一个参合家庭。同时,要及时解答和回应参合群众关注的热点问题,大力宣传新农合政策及取得的成效,为新农合工作开展营造良好氛围。

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